Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling.
De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is een verbetering van de gezichtscontouren door ontspanning van aangezichtsspieren. Het effect van de behandeling treedt 48 uren na de injectie in, en is na 10 tot 14 dagen optimaal. Het effect na de eerste injectie duurt bij de meeste cliënten tussen 3 en 7 maanden. Vervolgbehandelingen helpen de gewenste correctiegraad te handhaven.
Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Mogelijke problemen van deze behandeling zijn het ontstaan van blauwe plekken op de prikplaats of een kortdurende (hoofd)pijn. Tijdelijk afzakken van de oogleden is de belangrijkste complicatie. Als de oogleden afzakken, is het meestal zeer gering en verdwijnt het probleem meestal binnen twee weken vanzelf weer. Een heel klein aantal mensen heeft antistoffen die Botox®, Bocouture®, Dysport® of Azzalure® inactiveren. Zij zullen soms helemaal geen effect zien. Zonnebaden, en gebruik van make-up, scrub, peelings, sauna of zonnebank wordt de eerste dagen na behandeling afgeraden. Als u in het verleden injecties met permanente vullers heeft gehad, is de kans op complicaties na een volgende behandeling groter. Ook als u nu kiest voor een product met tijdelijke werkzaamheid.
Ik geef de behandelend arts van MBC toestemming voor behandeling met Botuline Toxine A (Botox®, Bocouture®, Dysport® of Azzalure®), en eventuele nabehandeling.
Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen.
