Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling.
De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is een verbetering van de gezichtscontouren door een vulling van plooien en volume herstel. Ik begrijp dat de behandeling plaats vindt in een aantal sessies en het resultaat in de loop van een aantal maanden tot stand komt. Het effect na de injectie behandeling duurt bij de meeste cliënten tussen 1,5 en 3 jaar. Vervolgbehandelingen helpen de gewenste correctiegraad te handhaven.
Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en dat daardoor geen
garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Mogelijke problemen van deze behandeling zijn de gebruikelijke bijverschijnselen verbonden met injecties, maar zijn niet gelimiteerd tot:
- Zeer kleine (speldenprik) bloedinkjes op de injectieplaats
- Plaatselijke roodheid van de huid
- Plaatselijke zwelling van de huid
- Blauwe plek op de plaats van de injecties
Deze verschijnselen verdwijnen in de meeste gevallen binnen 2 tot 6 dagen
In uitzonderlijke gevallen kan in de huid een knobbeltje worden gevoeld en/of gezien. DIt kan tijdens of na de behandelperiode ontstaan. Het betreft een plaatselijke over-correctie en verdwijnt meestal vanzelf in de loop van maanden. Alhoewel zelden, kan tijdens of enige tijd na de behandeling een
infectie en/of ontsteking optreden, dit moet behandeld worden door uw arts. Ik zal elk onbegrepen effect van de behandeling melden aan de behandelend arts. Zolang ik onder behandeling ben van de arts, zal ik de door de arts aan mij gegeven adviezen voor na de behandeling opvolgen om een zo goed mogelijk cosmetisch resultaat te krijgen. Ik realiseer me dat het niet opvolgen van deze adviezen een niet optimaal resultaat kan opleveren. Zonnebaden, en gebruik van make-up, scrub, peelings, sauna of zonnebank wordt de eerste dagen na behandeling afgeraden. Als u in het verleden injecties met permanente vullers heeft gehad, is de kans op complicaties na een volgende behandeling groter. Ook als u nu kiest voor een product met tijdelijke werkzaamheid.
Ik geef de behandelend arts van MBC toestemming voor behandeling met L-Polymelkzuur (Sculptra ®), en eventuele nabehandeling.
Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen.
