Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling.
De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is huidverjonging en huidverstrakking. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat de verbetering niet 100% zal zijn. Ik ben me ervan bewust dat de behandeling met de Ulthera in de toekomst voortgezet zou kunnen worden middels één of meerdere nabehandelingen om een optimaal resultaat te bereiken/behouden. Mogelijke risico’s van deze behandeling zijn onder andere: Roodheid en zwelling na de behandeling.
Als dit optreedt is de duur van deze bijwerking gemiddeld 2 tot maximaal 10 dagen. Hoewel zeer ongebruikelijk, kan na de behandeling met de Ulthera blaarvorming of een lichte verbranding van de opperhuid optreden. Ik geef de behandelaar van MBC toestemming voor behandeling met Ultherapie, en eventuele andere behandelingen die naar het oordeel van de behandelaar wenselijk zijn voor mijn welzijn. Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst.
Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik stem ermee in om me te laten fotograferen.
