Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling. De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is een verbetering van de gezichtscontouren door het oplossen van (een deel) van een eerder geïnjecteerde hyaluronzuur filler.
Ik begrijp dat hyaluronidase, gebruikt voor filler correcties, alleen werkt bij een bepaalde groep fillers, te weten: zuivere hyaluronzuurfillers en dat gebruik van hyaluronidase een off-label indicatie is. Een nadeel van Hyaluronidase is dat ook het van nature aanwezige hyaluronzuur in de huid kan oplossen. Het eventueel afgebroken natuurlijke hyaluronzuur zal door het lichaam na enkele dagen weer zelf worden geproduceerd. Het effect van Hyaluronidase treedt direct tot na enkele uren op en is optimaal na 7 dagen. Het is mogelijk dat een vervolgbehandeling nodig is om het gewenste resultaat te bereiken. Mogelijke risico’s van deze behandeling zijn onder andere: Allergie voor hyaluronidase, tegenvallende cosmetische resultaten, plooien of lijnen en eventueel noodzakelijke vervolgbehandelingen. Na inspuiting kunnen op de plaats van de injectie enkele met de injecties samenhangende reacties optreden zoals zwelling, roodheid, pijn, jeuk, verkleuring en gevoeligheid. Deze verdwijnen meestal spontaan binnen 2 tot 7 dagen na injectie. Zonnebaden, en gebruik van make-up, scrub, peelings, sauna of zonnebank wordt de eerste dagen na behandeling afgeraden.
Ik geeft drs. A.C.M. Zegveld toesteming voor behandeling met hyaluronidase.
Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de proceduren naar tevredenheid zijn beantwoord.
Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord.
Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen.
