Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling.
Behandeling met Botuline Toxine
De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is een verbetering van de gezichtscontouren door ontspanning van aangezichtsspieren. Het effect van de behandeling treedt 48 uren na de injectie in, en is na 10 tot 14 dagen optimaal. Het effect na de eerste injectie duurt bij de meeste cliënten tussen 3 en 7 maanden. Vervolgbehandelingen helpen de gewenste correctiegraad te handhaven.
Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Mogelijke problemen van deze behandeling zijn het ontstaan van blauwe plekken op de prikplaats of een kortdurende (hoofd)pijn. Tijdelijk afzakken van de oogleden is de belangrijkste complicatie. Als de oogleden afzakken, is het meestal zeer gering en verdwijnt het probleem meestal binnen twee weken vanzelf weer. Een heel klein aantal mensen heeft antistoffen die Botox®, Bocouture®, Dysport® of Azzalure® inactiveren. Zij zullen soms helemaal geen effect zien. Zonnebaden, en gebruik van make-up, scrub, peelings, sauna of zonnebank wordt de eerste dagen na behandeling afgeraden. Als u in het verleden injecties met permanente vullers heeft gehad, is de kans op complicaties na een volgende behandeling groter. Ook als u nu kiest voor een product met tijdelijke werkzaamheid.
Behandeling van plooien of rimpels met hyaluronzuur vullers, waaronder Restylane, Juvederm, Emervelle en Stylage.
De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is een verbetering van de gezichts- contouren door een vulling van rimpels of plooien. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Als u in het verleden injecties met permanente vullers heeft gehad, is de kans op complicaties na een volgende behandeling groter. Ook als u nu kiest voor een product met tijdelijke werkzaamheid.
Ik ben me ervan bewust dat de correctie niet permanent is, als gevolg van afbraak van het implantaatmateriaal in de loop der maanden. Mogelijke risico’s van deze behandeling zijn onder andere: Tegenvallende cosmetische resultaten, plooien of lijnen en eventueel noodzakelijke vervolgbehandelingen. Na inspuiting kunnen op de plaats van de injectie enkele met de injecties samenhangende reacties optreden zoals zwelling, roodheid, pijn, jeuk, verkleuring en gevoeligheid. Deze verdwijnen meestal spontaan binnen 2 tot 7 dagen na injectie. Zonnebaden, en gebruik van make-up, scrub, peelings, sauna of zonnebank wordt de eerste dagen na behandeling afgeraden.
Behandeling met L-Polymelkzuur
De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is een verbetering van de gezichtscontouren door een vulling van plooien en volume herstel. Ik begrijp dat de behandeling plaats vindt in een aantal sessies en het resultaat in de loop van een aantal maanden tot stand komt. Het effect na de injectie behandeling duurt bij de meeste cliënten tussen 1,5 en 3 jaar. Vervolgbehandelingen helpen de gewenste correctiegraad te handhaven.
Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en dat daardoor geen
garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Mogelijke problemen van deze behandeling zijn de gebruikelijke bijverschijnselen verbonden met injecties, maar zijn niet gelimiteerd tot:
- Zeer kleine (speldenprik) bloedinkjes op de injectieplaats
- Plaatselijke roodheid van de huid
- Plaatselijke zwelling van de huid
- Blauwe plek op de plaats van de injecties
Deze verschijnselen verdwijnen in de meeste gevallen binnen 2 tot 6 dagen
In uitzonderlijke gevallen kan in de huid een knobbeltje worden gevoeld en/of gezien. DIt kan tijdens of na de behandelperiode ontstaan. Het betreft een plaatselijke over-correctie en verdwijnt meestal vanzelf in de loop van maanden. Alhoewel zelden, kan tijdens of enige tijd na de behandeling een
infectie en/of ontsteking optreden, dit moet behandeld worden door uw arts. Ik zal elk onbegrepen effect van de behandeling melden aan de behandelend arts. Zolang ik onder behandeling ben van de arts, zal ik de door de arts aan mij gegeven adviezen voor na de behandeling opvolgen om een zo goed mogelijk cosmetisch resultaat te krijgen. Ik realiseer me dat het niet opvolgen van deze adviezen een niet optimaal resultaat kan opleveren. Zonnebaden, en gebruik van make-up, scrub, peelings, sauna of zonnebank wordt de eerste dagen na behandeling afgeraden. Als u in het verleden injecties met permanente vullers heeft gehad, is de kans op complicaties na een volgende behandeling groter. Ook als u nu kiest voor een product met tijdelijke werkzaamheid.
Behandeling van plooien of rimpels met Radiesse®
De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is een verbetering van de gezichts- contouren door een vulling van rimpels of plooien. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Als u in het verleden injecties met permanente vullers heeft gehad, is de kans op complicaties na een volgende behandeling groter. Ook als u nu kiest voor een product met tijdelijke werkzaamheid. Ik ben me ervan bewust dat de correctie niet permanent is, als gevolg van een natuurlijke afbraak van het implantaatmateriaal en een vermindering van het eigen bindweefsel in de loop der tijd.
Mogelijke risico’s van deze behandeling zijn onder andere: Tegenvallende cosmetische resultaten, afstoting van het materiaal, plooien of lijnen, noodzaak van eventuele vervolgbehandelingen, zwellingen, vorming van tijdelijke knobbeltjes of allergische reacties. Na inspuiting treden op de plaats van de injectie enkele reacties op van zwelling, roodheid, gevoeligheid en soms ook jeuk. Deze verdwijnen in principe spontaan binnen 2 tot 7 dagen na injectie. Zonnebaden, en gebruik van make-up, scrub, peelings, sauna of zonnebank wordt de eerste dagen na behandeling afgeraden.
Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen.
Ik geef de behandelend arts, drs. Elvera Meijer, toestemming voor behandeling met … en een eventuele nabehandeling zoals bovenstaand beschreven.
