Sinds 2001 · Cosmetisch artsen KNMG
Alle formulieren
ANAMNESE ONLINE AMBER
Naam
*
Geboortedatum
*
Bent u momenteel gezond?
Ja
Nee
Gebruikt u momenteel medicatie?
Ja
Nee
Bent u ergens allergisch voor?
Ja
Nee
Bent u momenteel onder behandeling van een huisarts of specialist ?
Ja
Nee
Bent u momenteel zwanger?
Ja
Nee
Geeft u momenteel borstvoeding?
Ja
Nee
Rookt u?
Ja
Nee
Heeft u eerder een operatie in het gelaat ondergaan?
Ja
Nee
Heeft u eerder injectablebehandelingen ondergaan?
Ja
Nee
Heeft u permanente injectables in uw gelaat?
Ja
Nee
Heeft u recent tandheelkundige problemen gehad?
Ja
Nee
Heeft u regelmatig last van een koortslip?
Ja
Nee
Heeft u last van overmatige littekenvorming bij beschadiging van de huid?
Ja
Nee
Is er nog iets wat niet gevraagd is en uw behandelaar zou moeten weten?
Datum handtekening
Handtekening
*
Wissen
Inloggen om te versturen
