Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling. De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is verbetering van de huidstructuur van gelaat, hals en/of decolleté. Verminderen van donkere pigmentaties en roodheid van de huid valt niet binnen het bereik van de Erbium laser. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat de verbetering niet 100% zal zijn en dat meerdere behandelingen noodzakelijk zijn om het gewenste resultaat te bereiken. Ik ben me ervan bewust dat de behandeling met de Erbium laser in de toekomst voortgezet zou kunnen worden door middel van één of meerdere nabehandelingen om een optimaal resultaat te bereiken/behouden. Het resultaat kan variëren afhankelijk van verschillende factoren, zoals het behandelde gebied, huidskleur, bruining van de huid, leeftijd, geslacht, genetische aanleg, roken en zonblootstelling.
Ik begrijp dat complicaties en bijwerkingen zeldzaam, maar niet uitgesloten zijn. Mogelijke bijwerkingen van deze behandeling zijn onder andere: voorbijgaande roodheid en zwelling na de behandeling. Als dit optreedt is de duur van deze bijwerking gemiddeld 2 tot maximaal 10 dagen. Tijdelijke hyper- of hypopigmentatie is zeldzaam, maar kan voorkomen en zal normaal gesproken binnen 6 tot 12 maanden na de behandeling vervagen. Hoewel zeer ongebruikelijk, kan na de behandeling met de Erbium laser een lichte verbranding van de opperhuid optreden. Blootstelling aan zonlicht of zonnebank moet vermeden worden tijdens en ten minste 6 weken voor iedere (opvolgende) behandeling. Het te behandelen gebied moet een paar keer per dag met een Sun block met SPF 30 tot 50 en een goede UV-A bescherming behandeld worden. Als dit advies niet gevolgd wordt, bestaat er een risico op verbranding van de huid en op het ontstaan van een geblokte depigmentatie of op hyper- of hypopigmentatie van de huid. Als ik gevoelig ben voor herpesuitbraken, kan een koortslip worden geactiveerd. In dat geval is mij geadviseerd mijn arts te raadplegen voor een recept voor antivirale middelen of een ander profylactisch middel zoals aanbevolen door mijn arts. Tijdens een behandeltraject met de Erbium laser kunnen geen andere huid verbeterende behandelingen zoals diepe chemische peelingen of IPL/Laser behandelingen voor andere indicaties uitgevoerd worden. Wanneer ik van plan ben een huid verbeterende behandeling te ondergaan, bespreek ik dit van tevoren met mijn behandelend arts van Clinic 28.
Ik geef de behandelaar van Clinic 28 toestemming voor behandeling met de Erbium laser, en eventuele andere behandelingen die naar het oordeel van de behandelaar wenselijk zijn voor mijn welzijn. Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst. Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen.
